Приложение 1 к 
Правилам дистанционного банковского обслуживания 
(лицевая сторона)

в ООО «НКО «Вестерн Юнион ДП Восток»
Данная форма отменяет все действующие формы разрешенного доступа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о присоединении к Правилам дистанционного банковского обслуживания
Наименование организации (Клиента), реквизиты лицензии Банка России		
	
ИНН		ОГРН		ОКПО		
БИК		КПП		ОКАТО		
Прошу оказывать услуги с использованием СИКЮЛ при осуществлении операций по счетам, открытым в ООО «НКО «Вестерн Юнион ДП Восток» на дату подписания настоящего Заявления, по следующим счетам:
№		от		№		от		
№		от		№		От		
№		от		№		от		
Перечень сотрудников, уровень прав доступа 
1. АРМ Клиента будет установлено на рабочем месте
	
(должность, подразделение, фамилия, имя, отчество полностью, уровень прав доступа)	
2. АРМ Клиента будет установлено на рабочем месте
	
(должность, подразделение, фамилия, имя, отчество полностью, уровень прав доступа)	
3. АРМ Клиента будет установлено на рабочем месте
	
(должность, подразделение, фамилия, имя, отчество полностью, уровень прав доступа)	
Контакты Клиента
1. Обязанности Администратора безопасности возложены на
	
(должность, подразделение, фамилия, имя, отчество полностью)	
Адрес электронной почты		Телефон (в т.ч. код)		
2. По финансовым вопросам обращаться к
	
(должность, подразделение, фамилия, имя, отчество полностью)	
Адрес электронной почты		Телефон (в т.ч. код)		
3. IP адреса с которых будет происходить соединение:
	
(перечень IP адресов)	
Настоящим Клиент в соответствии со статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации присоединяется к Правилам дистанционного банковского обслуживания (Договору) в действующей редакции Правил дистанционного банковского обслуживания (Договора) и подтверждает, что: 
- ознакомился с Правилами дистанционного банковского обслуживания (Договором), понимает их текст, выражает свое согласие с ними и обязуется их выполнять; 
- настоящее Заявление является документом, подтверждающим факт заключения Договора (Правил дистанционного банковского обслуживания) между НКО и Клиентом. 
Тарифы НКО, условия, правила работы с подключаемой СИКЮЛ известны Клиенту и принимаются Клиентом безоговорочно.
«___» ___________ 20___ г.
[должность Руководителя Клиента]			
[наименование Клиента]		Фамилия И.О.	
	М.П. 		

Приложение 1 к
Правилам дистанционного банковского обслуживания
(оборотная сторона)

ОТМЕТКИ НКО
ООО «НКО «Вестерн Юнион ДП Восток», ОГРН 1037739616122, ИНН 7727067410, расположенное по адресу 125171, Россия, г. Москва, Ленинградское шоссе, дом 16А, строение 1, лицензия Банка России № 2726-С от 08.05.2013 г., подтверждает заключения Договора № ________ от «___» __________ 20__ г. с [наименование Клиента] о дистанционном банковском обслуживании посредством Системы «Интернет клиент для юридических лиц» (СИКЮЛ).    

_______________________________________________	
__________________	
_______________________________	
Должность сотрудника НКО, оформившего Заявление	подпись	Фамилия, И.О.